18 maja 2013 admin 0skomentowano

Autor: dr Jarosław Niebrzydowski

Dlaczego właśnie Metotreksat?

Z leków podstawowych stosowanych w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów jak i większości innych rodzajów zapaleń stawów najważniejszą rolę odgrywa już od wielu lat Metotreksat. Jeszcze kilka lat temu gdy zaczynaliśmy leczenie chorych z aktywną postacią reumatoidalnego zapalenia stawów lub łuszczycowym zapaleniem stawów zazwyczaj wybieraliśmy jako pierwszy lek jeden z dwóch. Był to w zależności od doświadczenia lekarza lub woli pacjenta Metotreksat lub Sulfasalazyna EN. Po wielu latach doświadczeń wiemy na pewno, że Metotreksat jest równie skuteczny jak Sulfasalazyna ale powoduje mniej objawów ubocznych. Dlatego obecnie powszechnie na świecie stosuje się jako pierwszy lek Metotreksat.

Niestety, do dzisiaj część lekarzy nazywa Metotreksat  lekiem przeciwnowotworowym, mimo iż od ponad 30 lat jest powszechnie stosowany w leczeniu zapaleń stawów i wielu innych chorobach reumatycznych. Na dodatek stosujemy go w inny sposób i w wielokrotnie mniejszych dawkach niż był stosowany w onkologii, gdzie obecnie lekarze rzadko z niego korzystają.

Nie ma on ,,działania przeciwnowotworowego’’ tylko częściowo hamuje aktywność układu immunologicznego. Tak samo działają wszystkie inne leki stosowane w zapaleniu stawów oraz w wielu innych chorobach immunologicznych. Ponieważ choroba jest spowodowana autoagresją i to właśnie układ immunologiczny chorego jest odpowiedzialny za atak na własne komórki organizmu, wszystkie leki leczące mają za zadanie hamować ten proces.

Nazwa ,,lek przeciwnowotworowy’’ tylko straszy chorych i może sugerować jakoby leczenie Metotreksatem było czymś podobnym do chemioterapii stosowanej w leczeniu nowotworów. Obecnie mamy dużo leków, które były w przeszłości stosowane w inny sposób, w wielu różnych chorobach i w odmiennych dawkach. Często chorzy przychodzą do mnie przerażeni, że ktoś zaproponował im ,,chemię’’, a oni się boją takiego leczenia. Podkreślam jeszcze raz, nie jest to żadna ,,chemia’’ ani ,,leczenie przeciwnowotworowe’’. Metotreksat jest lekiem hamującym tylko częściowo nadmierną aktywność układu immunologicznego z jaką mamy do czynienia w zapaleniu stawów i większości chorób reumatologicznych.

Po kilkudziesięciu latach badań i obserwacji setek tysięcy chorych przyjmujących regularnie przez lata Metotreksat na całym świecie wiemy, że jest on stosunkowo bezpiecznym lekiem. Może być przyjmowany przez większość chorych przez lata nie powodując żadnych objawów ubocznych. Stosujemy go zarówno w leczeniu dzieci, osób dorosłych jak i bardzo wiekowych pacjentów.

Generalnie Metotreksat powoduje mało objawów ubocznych. Zazwyczaj na początku leczenia u niektórych chorych pojawiają się po nim nudności. Najczęściej ustępują one po kilku tygodniach samoistnie lub po zwiększeniu dawki kwasu foliowego. Niestety część chorych musi zamienić tabletki na iniekcje podskórne. Jeżeli objawy nie ustępują, co zdarza się rzadko, zamieniamy go na inny lek. Większość objawów ubocznych obserwujemy we krwi. Zazwyczaj jest to obniżenie poziomu leukocytów lub limfocytów co sprzyja występowaniu infekcji. Czasem częstsze infekcje pojawiają się przy prawidłowych wynikach krwi, podobnie jak po innych lekach stosowanych w reumatologii. W takich sytuacjach musimy zmniejszyć dawkę leku lub zamienić go na inny. Część chorych w trakcie leczenia Metotreksatem ma podwyższone transaminazy (enzymy wątrobowe). Jeżeli to podwyższenie nie jest zbyt duże pozostajemy na tym leku. W sytuacji gdy poziom jednego lub obu enzymów (ALAT i ASPAT) przekracza dwukrotnie górną granicę normy musimy lek odstawić i sprawdzić poziom tych enzymów ponownie po tygodniu. Gdy ich wartości szybko powrócą do normy można ponownie kontynuować leczenie Metotreksatem w niższej dawce. Jeżeli wyniki transaminaz nie powracają do normy dość szybko to musimy zmienić lek leczący. Często te wyniki zależą od innych przyczyn, jak przyjmowanie dużej ilości niesterydowych leków przeciwzapalnych, picie alkoholu, czy dużych ilości kawy, przyjmowanie innych leków lub współistniejące choroby wątroby. Niestety ale o wszelkie zaburzenia oskarża się Metotreksat. Najczęściej niesłusznie. Wielokrotnie widziałem pacjentów, którzy nie tolerowali Metotreksatu lub mieli nieprawidłowe wyniki badań w trakcie leczenia. Gdy po pewnym czasie rozpoczęli leczenie biologiczne i osiągali remisję choroby okazywało się, że mogli powrócić do Metotreksatu bez żadnych problemów. Nie biorąc innych leków poza lekiem biologicznym (bez względu na to jaki to był lek) mogli ponownie bez kłopotów przyjmować Metotreksat, który wcześniej miał u nich powodować różne zaburzenia. Dla części pacjentów największą niedogodnością w przyjmowaniu Metotreksatu jest konieczność ograniczenia picia alkoholu. To właśnie ta grupa pacjentów najbardziej jest niezadowolona z leczenia tym lekiem i najczęściej ma dużo gorsze wyniki badań wątroby.

Dopiero gdy Metotreksat jest nieskuteczny lub powoduje wystąpienie objawów ubocznych stosujemy jako drugi najskuteczniejszy lek z grupy DMARD’s Sulfasalazynę.

Metotreksat aby był skuteczny powinien być podawany w dawkach pomiędzy 15 a 25 mg jeden raz w tygodniu. Obecnie zaczynamy leczenie zazwyczaj od dawki 10 mg jeden raz na tydzień, a po 2 tygodniach zwiększamy dawkę leku do 15 mg. Natomiast przy dużym nasileniu zapalenia stawów od początku dajemy 15mg leku i po następnych dwóch tygodniach możemy zwiększyć dawkę do 20 mg.

W RZS nie stosujemy dawek większych niż 25mg. Wyjątek stanowi łuszczycowe zapalenie stawów gdzie czasem podajemy do 30mg ale tylko przy nasilonych zmianach skórnych. W sytuacji gdy chory ma bardzo dobrą reakcję na leczenie Metotreksatem ale nadal pozostaje mała aktywność choroby i nie możemy osiągnąć remisji to zamieniamy tabletki na iniekcje podskórne. Także jeden raz na tydzień. Podobnie postępujemy gdy po dłuższym okresie leczenia nieznacznie wzrasta aktywność choroby. Zwiększamy wtedy dawkę Metotreksatu lub zamieniamy tabletki na iniekcje podskórne.

Lek w iniekcjach jest również bardzo przydatny dla chorych, którzy nie tolerują tabletek. Jak już wspomniałem po Metotreksacie na początku leczenia czasem pojawiają się nudności, które zazwyczaj ustępują po kilku tygodniach. W sytuacji gdy są dość nasilone lub nie ustępują zwiększamy dawkę kwasu foliowego do kilku tabletek na tydzień. Maksymalnie do 6 tabletek i wtedy chory powinien przyjmować 5 mg kwasu foliowego codziennie oprócz dnia kiedy ma Metotreksat. Utrzymywanie się dolegliwości żołądkowo-jelitowych wymaga zmiany preparatu doustnego na iniekcje podskórne.

Jedyna niedogodność związana z Metotreksatem dotyczy konieczności wykonywania regularnych badań krwi. Konieczne jest kontrolowanie morfologii z rozmazem oraz transaminaz. Głównym objawem ubocznym przy stosowaniu leku jest spadek białych ciałek krwi (leukocytów) lub jednej z frakcji leukocytów zwanych limfocytami. Ponieważ są to komórki odpowiedzialne za obronność organizmu ich spadek powoduje wzrost ryzyka infekcji. Bardzo rzadko lek może powodować zahamowanie produkcji w szpiku wszystkich elementów krwi. Zazwyczaj przy podawaniu dawek wielokrotnie większych od dopuszczalnych w reumatologii. Osobiście dwukrotnie spotkałem się z sytuacją gdy na skutek pomyłki pacjentki przyjmowały lek w dawkach zagrażających życiu. Jedna z nich przyjmowała lek codziennie zamiast jeden raz w tygodniu, a druga tabletki 4 razy silniejsze niż były pierwotnie przepisane. Dlatego też aby unikać pomyłek w wielu krajach przepisuje się zawsze Metotreksat w tabletkach po 2,5mg, nawet wtedy gdy chory musi przyjmować 10 tabletek jednorazowo. Lek zawsze przyjmujemy tylko jeden dzień w tygodniu. Przy kłopotach z połykaniem tabletek czy też przy obawie, że wystąpią problemy z żołądkiem można podzielić tabletki na 2 – 3 dawki w ciągu dnia. Oczywiście jest też możliwość po ustaleniu dawki skutecznej leku przyjmowanie go w tabletkach po 10mg. W sytuacji gdy lek zapewnia remisję choroby można przez dłuższy okres czasu stosować 2 tabletki po 10mg. Nie jest to dobre rozwiązanie na początku choroby gdy musimy dopasowywać dawkę leku do organizmu.

Metotreksat zaczyna działać po ponad 2 miesiącach stosowania, a pełny efekt osiągamy po 3 miesiącach. Natomiast gdy przyjmujemy lek w małej dawce, nawet przez dłuższy czas, nie spodziewajmy się, że kiedykolwiek zacznie działać. Po powrocie do Polski z Wielkiej Brytanii miałem wielu pacjentów przyjmujących Metotreksat w dawkach 5mg lub 7,5mg na tydzień. Oczywiście ci chorzy nie mieli remisji i stale cierpieli przyjmując poza tak małymi dawkami Metotreksatu również dużo leków przeciwbólowych i tzw. niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz sterydy. Po zwiększeniu dawki Metotreksatu do 15 – 20 mg na tydzień większość z nich osiągnęła remisję. Tylko nieliczni potrzebowali dawki 25mg w tabletkach lub iniekcjach.

Przy leczeniu Metotreksatem powinno się wykonywać badania krwi regularnie jeden raz na miesiąc w pierwszym roku leczenia, a potem co dwa miesiące. W Wielkiej Brytanii obowiązuje zasada, że po każdej nowej (wyższej) dawce leku powtarzamy badania co 2 tygodnie 3 razy, a potem co miesiąc przez 12 miesięcy. Przy braku objawów ubocznych i dobrej tolerancji leku, gdy chory jest na stabilnej dawce leku w następnych latach powtarzamy badania co 2 miesiące. Pisząc badania mam na myśli morfologię z rozmazem i transaminazy.

Do niedawna uważano, że jeżeli chory leczony Metotreksatem ma mieć operację to powinien zaprzestać przyjmowania leku co najmniej tydzień przed i nie wracać do tego leczenia przez 2 tygodnie po operacji. Sądzono bowiem, że lek może upośledzać gojenie się ran. Najnowsze badania wykluczyły taką możliwość. Tak więc przy drobnych zabiegach i mniejszych operacjach nie musimy robić przerwy z Metotreksatem, a jedynie przy dużych zabiegach operacyjnych robimy przerwę na okres jednego tygodnia. Gdy operacja dotyczy przewodu pokarmowego możemy wcześniej zamienić tabletki na iniekcje podskórne..

W zapaleniach stawów gdy przez 2 lata pacjent jest w remisji możemy spróbować powoli zmniejszać dawkę Metotreksatu i przy braku nawrotu choroby zaprzestać leczenia. Dawki leku w takich sytuacjach zmniejszamy o 2,5mg co kilka tygodni. Mimo, iż na rozpoczęcie działania Metotreksatu czekamy 2 miesiące, a na osiągnięcie pełnego efektu leczniczego 3 miesiące to zaprzestanie podawania leku może spowodować nawrót choroby już po 2 – 3 tygodniach.

Poza zapaleniami stawów Metotreksat stosujemy też w większości innych chorób z autoagresji. Również tam gdzie zazwyczaj leczymy chorych sterydami, jak w polimialgii reumatycznej, a przy próbach zmniejszania dawki sterydów następuje nawrót choroby. Wtedy Metotreksat dodany do sterydów umożliwia nam utrzymanie choroby w remisji i powolne odstawienie leków sterydowych. Pozostanie na Metotreksacie zamiast na sterydach, przy przewlekłym leczeniu, jest dla chorych korzystniejsze, jako że powoduje on mniej objawów ubocznych. Oczywiście po pewnym czasie można i ten lek odstawić.

W Polsce Metotreksat jest zbyt rzadko przepisywany i na dodatek bardzo często w niewystarczających dawkach. Wynika to z faktu, że do reumatologii lek trafił poprzez onkologię i wiele osób zupełnie niesłusznie nadal kojarzy go z leczeniem nowotworów. Niestety brak jest obiektywnych informacji na temat tego leku zarówno w internecie jak i publikacji przeznaczonych dla chorych z chorobami reumatycznymi. W Wielkiej Brytanii są specjalne broszury dla chorych pisane przez lekarzy specjalistów z reumatologii. Gdy chcemy przepisać choremu Metotreksat najpierw otrzymuje on informator o tym leku. Podkreślam to wyraźnie. Nie jest to ulotka, jak w opakowaniu leku, pisana dla wszystkich przez firmę farmaceutyczną, tylko informacja opracowana przez specjalistów reumatologów dla chorych z chorobami reumatycznymi, a więc bardziej precyzyjna i dopasowana do ich sytuacji. Wiele leków stosuje się w różnych chorobach w odmienny sposób i często w innych dawkach. Informacje w załączonych do leków ulotkach zamiast cokolwiek wyjaśnić, powodują tylko dodatkowy stres u chorego, często strasząc go lub wprowadzając w błąd. Tak samo jest w przypadku Metotreksatu – po przeczytaniu załączonej ulotki większość chorych nie chce przyjmować leku, bo obawia się objawów ubocznych. Na dodatek informacja, że lek jest stosowany w leczeniu nowotworów od razu zniechęca lub straszy wielu pacjentów. Natomiast sposób i dawki, jakie stosujemy w reumatologii powodują, że jest to jeden z najbezpieczniejszych leków w leczeniu zapaleń stawów.

Tylko z braku odpowiedniej wiedzy wielu chorych zamiast lepszego (czytaj bezpieczniejszego) leku jakim jest Metotreksat wybiera Sulfasalazynę, która powoduje więcej objawów ubocznych, mimo iż ma mniej informacji na ten temat w ulotce.

Oczywiście nie ma leku, który by odpowiadał wszystkim chorym. Niemniej Metotreksat jest uznawany przez reumatologów na całym świecie jako pierwszy lek do stosowania w zapaleniach stawów.

Dr Jarosław Niebrzydowski jest specjalistą reumatologiem i autorem poradnika dla chorych, pt. ,,Jak leczyć reumatoidalne zapalenie stawów’’. Zobacz.

Oceń artykuł SłabyPrzeciętnyŚredniCiekawyBardzo ciekawy (209 oddanych głosów. Średnia ocena: 4,05 )

Loading...